Что нужно знать каждому потребителю медицинских услуг об обязательном медицинском страховании на тер

На 2007 год Программа государственных гарантий оказания  гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Пензенской области (далее Программа), составляющей частью которой является территориальная программа ОМС, утверждена постановлением Правительства Пензенской области от  29.12.2006  № 840-пП (в редакции от 28.04.2007г. №296-пП).

В рамках Программы жителям Пензенской области бесплатно (как за счет средств ОМС, так и за счет средств бюджетов всех уровней) предоставляются следующие виды медицинской помощи:

• Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах (исключительно за счет средств бюджетов);
• Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая мероприятия по профилактике (в том числе по проведению прививок, профилактических осмотров, диспансерного наблюдения населения, включая наблюдение беременных женщин) диагностике и лечению заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов;
• Стационарная помощь:  при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, в период новорожденности,  при плановой госпитализации с целью проведения  диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детском санатории. 
• Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов.

По программе ОМС оказывается медицинская помощь при следующих заболеваниях:
 инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита); новообразованиях; болезнях эндокринной системы; расстройствах питания и нарушениях обмена веществ;  болезнях нервной системы; болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм; болезнях  глаза и его придаточного аппарата; болезнях уха и сосцевидного отростка; болезнях системы кровообращения; болезнях органов дыхания; болезнях органов пищеварения; болезнях мочеполовой системы; болезнях кожи и подкожной клетчатки; болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани; травмах, отравлениях и некоторых других последствиях внешних причин;   врожденных аномалиях  (пороках развития), деформациях хромосомных нарушениях; беременности, родах, в послеродовом периоде, при абортах; отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде у детей в условиях ГУЗ «Пензенский областной детской клинической  больницы им. Н.Ф.Филатова» и МУЗ «Кузнецкой городской детской больницы».   &n bsp;   
 
Возмещение расходов лечебно-профилактических учреждений по оказанию  медицинской помощи в рамках  территориальной Программы ОМС осуществляется по утвержденным тарифам на медицинские услуги, в структуру которых входят расходы:

• по оплате труда с начислениями;
• на медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;
• на продукты питания;
• на мягкий инвентарь и обмундирование;
• по оплате договоров на оказание услуг (по оплате стоимости анализов, производимых в других учреждениях при отсутствии своей лаборатории; по оплате за организацию питания предприятиями общественного питания при отсутствии своего пищеблока).

При этом следует учитывать, что  лекарственное обеспечение осуществляется:

• в амбулаторно-поликлинических учреждениях и поликлиниках ЦРБ, городских и областных больниц и в стационарах на дому - за счет личных средств  граждан, кроме категорий населения, подлежащих льготному лекарственному обеспечению за счет средств  федерального бюджета;
• в круглосуточных и дневных стационарах - за счет средств ОМС в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации государственных гарантий, и в пределах установленных нормативов расходов на 1 день пребывания больного в круглосуточном и дневном стационаре;
• при оказании всех видов скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях - за счет средств бюджета. 

Согласно Программе в 2007 году  утверждены следующие средние нормативы расходов по медикаментам и продуктам питания на единицу объема медицинской помощи, предоставляемой по территориальной программе ОМС (за исключением МСЧ № 59):

     1. Питание

*  стационар круглосуточного пребывания

- 35,12 руб . на 1 койко-день

     2. Медикаменты

*  стационар круглосуточного пребывания

- 69,09 руб . на 1 койко-день

*  стационар дневного пребывания

- 46,73 руб. на 1 день пребывания в дневном стационаре

*  поликлиника

- 4,55 руб. на 1 врачебное посещение

*  стоматология

 

- 4,36 руб. на 1 условную единицу трудоемкости при стоматологическом и зубоврачебном посещении (УЕТ)

     На территории Пензенской области обязательное медицинское страхование осуществляют  три страховые медицинские организации.

     Основные обязанности страховых медицинских организаций, в соответствии со статьей 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», с момента заключения договора ТФОМС со СМО состоят в следующем:

     *  выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

     *  контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать права застрахованных.

     Данной статьей также определено, что страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования. При этом страхователь может заключить договор обязательного медицинского страхования только с одной страховой медицинской организацией.

     Страховая медицинская организация при проведении страхования обязана ознакомить застрахованного гражданина с территориальной программой ОМС, перечнем медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, правами и обязанностями застрахованных граждан.

     Страховой медицинский полис - это документ, гарантирующий предоставление медицинской помощи как на территории Пензенской области, так и на всей территории Российской Федерации в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. Поэтому при обращении за медицинской помощью в поликлинику или больницу необходимо предъявлять свой страховой полис, кроме случаев обращения за скорой медицинской помощью, поскольку неотложная медицинская помощь оказывается всем гражданам РФ бесплатно (точнее - за счет бюджетов муниципальных образований) и не требует наличия полиса ОМС.

     При возникновении конфликтной ситуации между застрахованным гражданином и медицинским учреждением можно обратиться в медицинскую страховую организацию, которая выдала страховой медицинский полис.

     В случае, если страховая медицинская организация недостаточно эффективно защищает интересы застрахованного гражданина, он может обратиться в отдел контроля качества медицинских услуг Фонда по адресу: г. Пенза, ул. Крупской, д.3, телефон 55-97-28.