Что нужно знать каждому потребителю медицинских услуг об обязательном медицинском страховании н

На 2006 год Программа государственных гарантий оказания гражданам Пензенской области бесплатной медицинской помощи (далее Программа), составляющей частью которой является Территориальная программа ОМС, была утверждена постановлением Правительства Пензенской области от 30.11.2005 № 1021-пП (в редакции от 28.03.2006 № 156-пП, от 23.05.2006 № 365-пП, от 08.08.2006 № 523-пП, от 27.10.2006 № 683-пП).

 В рамках Программы жителям Пензенской области бесплатно (как за счет средств ОМС, так и за счет средств бюджетов всех уровней) предоставляются следующие виды медицинской помощи:

• Скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах (исключительно за счет средств бюджетов);
• Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• Стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских санаториях;
• Медицинская помощь, оказываемая в дневных стационарах всех типов.

Возмещение расходов по оказанию данных видов медицинской помощи лечебно-профилактическим учреждениям осуществляется по утвержденным тарифам на медицинские услуги, в структуру которых входят следующие статьи затрат:

• Оплата труда;
• Начисления на оплату труда;
• Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;
• Продукты питания;
• Мягкий инвентарь и обмундирование.

При этом следует учесть, что лекарственное обеспечение осуществляется:

• в амбулаторно-поликлинических учреждениях и поликлиниках ЦРБ, городских и областных больниц и в стационарах на дому — за счет личных средств граждан, кроме категорий населения, подлежащих льготному лекарственному обеспечению за счет средств бюджета;
• в круглосуточных и дневных стационарах — за счет средств ОМС и средств бюджета в соответствии с Программой;
• при оказании всех видов скорой и неотложной медицинской помощи в амбулаторных условиях — за счет средств бюджета.

Согласно Программе в 2006 году утверждены следующие нормативы расходов по медикаментам и продуктам питания на единицу объема медицинской помощи, предоставляемой по Территориальной программе ОМС (за исключением МСЧ № 59 и областных больниц):

1. Питание
• стационар круглосуточного пребывания — 26,79 руб. на 1 койко-день
2. Медикаменты
• стационар круглосуточного пребывания — 47,17 руб. на 1 койко-день
• стационар дневного пребывания — 45,00 руб. на 1 койко-день
• поликлиника — 3,94 руб. на 1 врачебное посещение
• стоматология — 5,70 руб. на 1 условную единицу трудоемкости при стоматологическом и зубоврачебном посещении (УЕТ)
• диагностическая услуга, оказываемая диагностическим отделением ГУЗ «Белинская ЦРБ» 19,92 руб. на 1 диагностическую услугу
  

На территории Пензенской области медицинское страхование осуществляют три страховые медицинские организации.

Основные обязанности страховых медицинских организаций, в соответствии со статьей 15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», с момента заключения договора медицинского страхования выражаются в следующем:

• выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;
• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора и защищать права застрахованных.

Данной статьей также определено, что страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования. При этом страхователь может заключить договор обязательного медицинского страхования только с одной страховой медицинской организацией.

Страховая медицинская организация при проведении страхования обязана ознакомить застрахованного гражданина с Программой, перечнем медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь в рамках Территориальной программы ОМС, правами и обязанностями застрахованных граждан.

Страховой медицинский полис — это документ, гарантирующий предоставление медицинской помощи как на территории Пензенской области, так и на всей территории Российской Федерации в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. Поэтому при обращении за медицинской помощью в поликлинику или больницу необходимо предъявлять свой страховой полис, кроме случаев обращения за скорой медицинской помощью, поскольку неотложная медицинская помощь оказывается всем гражданам РФ бесплатно (точнее — за счет бюджетов муниципальных образований) и не требует наличия полиса ОМС.

При возникновении конфликтной ситуации между застрахованным гражданином и медицинским учреждением можно обратиться в медицинскую страховую организацию, которая выдала страховой медицинский полис.

 В случае, если страховая медицинская организация недостаточно эффективно защищает интересы застрахованного гражданина, он может обратиться в отдел медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных Фонда по адресу:

г. Пенза, ул. Крупской, д.3,
телефон 55—97-28.